今天是與新桃園犬貓動物專科的林正義醫師約診的日子，
一早就和也有養狗的一位同事一同開車上去，
經歷了一個很特別的看診。
‧ 第一印象
新桃園在武陵高中附近，從外表看是一個不起眼的小診所。
然而，這位醫師看診的方式，卻是相當符合現代人的通訊方式。
首先，他在整個約診第一部份，也就是疾病說明的部分，
是用ppt投影片為我們講解有關腎臟病的知識 (有看過哪個獸醫用ppt給飼主上課嗎XD)；
其次，他主動歡迎飼主加Line，
所以我昨晚就先用Line把弟弟的病歷資料發給他 (即弟弟目前所有血檢與用藥資料)，
他也用Line把他的ppt與其他看診後的資料傳給我。
真的是非常非常方便！
他好像也不怕飼主用Line煩他、問他問題，
所以整個看診過程其實不時被打斷。。。
最後，就是醫師講話很大喇喇，
因為事前有查過所以有心理準備，但跟我去的同事一開始有被嚇到。。。
後來就很習慣了，也能體會醫師的幽默
‧ 衛教心得
如同前述，最前面一個多小時都是在講衛教、討論病情
然後我才知道，原來造成慢性腎衰竭又可分三大原因：
腎臟血流減少、腎臟細胞受損或泌尿通到阻塞。
因此，應該要先釐清原因，才能夠真正達到治療的效果。
第二個重點，也是我之前就知道的，
是我們在西醫拿到的藥都是症狀治療，
就像一顆樹要枯死了，這些藥只是用來掃落葉，沒法治療這顆樹。
第三，也是我去看診前最好奇的就是：
到底林醫師建議腎衰竭的狗狗吃什麼？
答案是：k/d (或其他腎衰處方飼料)。
他說他非常反對狗吃生鮮食與任何人吃的東西，
還說他有很多病患，都是吃生鮮食。(雖然弟弟14多年來都是吃乾狗糧，也就是醫師最推的狗食類型)
於是乎，我跟所有其他飼主一樣，下一個問題就是：狗狗不吃怎麼辦？
他的建議是，如果狗狗吃鮮食，就把k/d和鮮食混和，鮮食比例不可高於4成。
最後，狗狗到底一天要過多少水？
他認為30-60 cc/kg都是合理範圍，但不需要喝好喝滿。
原因是，如果腎功能可以修復，不需要這麼多水去沖代謝廢物。
如果狗狗有打皮下 (建議用乳酸林格氏液)，和喝水量也是一共控制在這個範圍。
‧ 儀器診療
衛教完畢之後，醫師馬上報價，由於先前有大概理解，也有一些心理準備。
於是呢，就說要進行儀器診療，共三項：
血液生化檢查、心電圖檢查與腎臟超音波檢查。
1) 首先是血檢。腎指數用了兩種不同的儀器量測：
↑ 腎指數量測報表。
左邊是用Skyla VB1 Chemistry Analyzer量測的結果，右邊是用Spotchem SP-4430量的結果，
可以看到幾個腎指數讀值有些許出入。
而之前在中興使用的是IDEXX出的機器，因此讀值可能與這兩臺機器也會有出入。
醫師採信的是SP-4430的讀值，則從2019/1/7至今8天以來：
CREA: 2.4→2.7 mg/dL
BUN: 29→31 mg/dL
P: 4.2→3.5 mg/dL
也就是說這幾天來，有維持住腎指數，但也沒有真的改善就是了。
另外，AMY這個指數偏高，它與澱粉酶有關，因此代表的是胰臟可能有些微發炎，
不過另外做的胰臟特異性脂肪酶快篩 (cPL) 卻是「正常」。
醫師說兩者無絕對關係。
↑ 胰臟特異性脂肪酶 (cPL) 快篩結果。
2) 接著是心電圖。
這是我第一次在獸醫院看到醫師做心電圖，林醫師說：
心臟超音波可以告訴你心臟有問題，但是不會告訴你心臟「怎麼個痛法」。
心電圖做一次幾百塊，但超音波一次幾千塊，所以他都幫病人做心電圖。
↑ 心電圖結果截錄。
看不懂對不對！後來醫師把這個心電圖和一張健康的狗的心電圖作比較，就很明朗：
↑ (a) 健康的狗的心電圖，(b) 弟弟的心電圖含標註點。
這張圖可以明顯看到弟弟心臟跳動的不對勁之處。經醫師說明：
弟弟的P峰太高：表示右心房壁變肥，要比較大的力氣才能把血打到心室
QRS振幅太小：表示右心室沒力 (右心室打血到肺，左心室到身體)
T向下：表示心臟自己缺氧缺血...
聽得我全身都癱軟了...
3) 腎臟超音波
醫師一下子就掃到腎臟了... 真不愧是閱腎衰狗無數的醫生。
弟弟的腎已經跑到肋骨下緣了，因為－－太瘦了
然後呢，他就一邊掃，一邊把ppt上面的正常腎範例顯示在旁邊電腦上，開始「上課」...
↑ (a) 健康的狗的腎，(b) 弟弟的腎，(c) 腎解剖圖。
這張圖可以看到，弟弟的腎盂部位亮亮的→有結石，不過是老狗正常現象
腎盂有擴張現象，但不到水腎的程度→可能有尿道結石
另外有量測腎的尺寸、壁厚 (b圖左上角數字)，發現左右腎都有微幅萎縮、腎壁變薄。
到此儀器診療完畢。
‧ 診斷
收集完資料之後，醫師宣布他對於腎衰竭原因的診斷：
「這是心臟病導致的腎臟病！」
這解釋了一些病徵：
1) 弟弟從2018/4/6到今天為止，腎指數都不高 (不像藥害造成，會突高)，但卻又不回到正常值範圍內，
儘管已經做了一些處置。
2) 弟弟這幾天凌晨三四點時會咳個不停。
3) 過去7天請中興醫師替弟弟開補陽虛的中藥，促進氣血循環，
牠整隻狗精神、食慾都變好。但還是繼續拉肚子。
‧ 處置
因此，醫師開了他第一期療程的藥給我，共18天的療程，
18天之後需要找當地有Spotchem這臺機器的醫院進行驗血，
再決定後續處置。日後長期可以郵寄藥品到高雄。
他開的中西合用藥主打「增強心肺血流、增強脾胃功能」，
零零總總有5、6種藥，藥水藥粉藥丸都有，讓人眼花撩亂。
好幾種藥他都現場試吃給我看，保證無毒
目前已有的用藥，除了抗生素 (慢性下痢用藥) 該停外，其他都可以吃，包括心臟病的西藥。
‧ 感想
醫師說，弟弟的狀況其實算相對輕微的，他很高興我這麼早就把弟弟帶來看診，
可以省去很多冤枉路。
我同事和我都被此一看診經驗深深震撼，
竟然有醫師真的就是足足花了4小時的時間，
教導我們、討論病狀、講解儀器分析結果等，
真的是學到非常多！這當天來回的疲勞也值得了！
這是我心目中理想的看診～
而且，從他準備的投影片，可以看出他長期投注心力在腎臟病醫療上，
這真的是我們的福音！
醫師要我從明天開始再投藥，後續發展情況，請持續關注。
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